Análisis. Acciones de México

Antecedentes

La enfermedad por virus zika no es nueva de hecho se conoce desde que fue aislada en abril de 1947 en el Bosque de Zika, al estar estudiando el virus de la fiebre amarilla en los monos Rhesus por parte del Instituto para la Investigación de Virus, en Entebbe, Uganda por el investigador G.W.A Dick. Posteriormente en seres humanos se demostró la infección en 1952 en Uganda y Tanzania, y fue en 1968 que se logró aislar el virus en Nigeria.  Aunque este virus fue secuenciado genómicamente hasta el año 2006.

Se han informado diversos casos de  zika entre los años 1951 a 1981 en Tanzania, Egipto, República Centroafricana, Sierra Leona, y Gabón, y en países de Asia. Posteriormente el virus fue identificado en Senegal y en Costa de Marfil. Se reportaron casos en Uganda en 1962, Indonesia en los años 1977-1978, Senegal en 2009, Cambodia en 2010 y Tailandia en 2013.

En la isla de Yap, Micronesia se registró un brote en el año 2007 en esa ocasión las autoridades sanitarias del país notificaron a los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos de una infección viral caracterizada por rash, fiebre, conjuntivitis y artralgias de estos se confirmaron 49 casos y 59 fueron sospechosos. Previo a este brote no se habían descrito casos de zika fuera de África o Asia. En octubre de 2013 ocurrió un brote de zika en la Polinesia Francesa con 10 mil casos ya en este brote observaron un aumento en las complicaciones neurológicas, y un aumento en la incidencia de casos de síndrome de Guillain Barré.

En  2014 se registraron casos en Nueva Caledonia y en Islas Cook La circulación autóctona del virus de zika se confirmó en febrero del 2014 en la Isla de Pascua, Chile, y en mayo del 2015 Brasil notifico su primer caso autóctono. La trasmisión autóctona de virus zika en Colombia se documentó en octubre de 2015.

Al día 6 de febrero del 2016, 26 países y territorios del continente Americano había reportado casos autóctonos  de este virus,  Barbados, Bolivia,  Brasil, Colombia, Costa Rica, Curazao, Republica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guinea Francesa, la isla de Guadalupe, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, Martinica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Surinam, las Islas Vírgenes de Estados Unidos, Venezuela.

Esta enfermedad es causada por el virus del mismo nombre, un arbovirus del género flavivirus (familia Flaviviridae) y transmitida por mosquitos (Aedes aegypti, Aedes africanus, Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus y Aedes vitattus) en México se transmite por el mosquito Aedes aegypti mismo vector que trasmite dengue y  chikungunya. Este mosquito está presente en todo el continente Americano a excepción de Canadá y Chile continental.

Signos y síntomas

La enfermedad está caracterizada por fiebre, pero es importante destacar que hasta el 80% de los casos de zika son asintomáticos y en la mayoría la enfermedad se presenta de manera leve y auto limitada.

Los síntomas que se presentan son los similares a los de otras infecciones como el dengue o el chikungunya, haciendo que el diagnóstico clínico sea difícil, los más frecuentes son la fiebre, erupciones maculopapulares, conjuntivitis, mialgias, artralgias, malestar y cefaleas. En México los casos se han caracterizado por la presencia de fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, exantema, mialgias, artralgias leves y moderadas, prurito, escalofríos, dolor retro ocular, fotofobia entre otros síntomas.

Los síntomas aparecen entre tres y 12 días después de la picadura del mosquito infectado.

Transmisión

Este virus se transmite por la picadura del mosquito del genero Aedes, Estados Unidos y Brasil han reportado otras vías de trasmisión como la transplacentaria, durante el parto, y otras que han generado cierta polémica como son la vía sexual, las trasfusiones sanguíneas o por la saliva.

El diagnóstico de este virus se hace mediante la detección de ARN viral a través de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR)  en tiempo real en muestras de suero tomado en los primeros cinco días después del inicio del cuadro clínico.

En cuanto a la trasmisión por vía sexual los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos reportaron 3 casos asociados a la trasmisión sexual del virus zika, dos de ellos por contacto sexual y el tercero donde se aisló el virus en el semen del paciente dos semanas después del inicio de la enfermedad, en los 3 casos los hombres fueron sintomáticos para la infección por virus zika, por otro lado no se han reportado transmisión de mujeres a sus parejas.

El instituto Fiocruz de Brasil publicó el 5 de febrero la presencia del virus zika activo en muestras de saliva y orina de varios pacientes con síntomas compatibles con la enfermedad, la presencia se confirmó por RT-PCR, esta información indica que existiría la probabilidad de contagio por esta vía aunque esto no es suficiente para afirmar que la presencia del virus en la saliva tenga la capacidad de infectar.

A la fecha no se conocen casos de reinfección por zika, por lo que se considera que la respuesta inmune al virus ofrece protección para toda la vida.

Pueden presentarse casos de co-infección por virus zika y dengue o chikungunya en el mismo paciente como se observó en los brotes de la Polinesia Francesa, las islas Cook y Nueva Cadelonia.

Tratamiento para virus zka

A la fecha no existe un tratamiento específico para la infección por virus zika, el tratamiento de la enfermedad es sintomático con antinflamatorios no esteroideos y analgésicos no salicílicos, antihistamínicos para tratar los síntomas como el rash, prurito entre otras,  acompañado de reposo.

Al día de hoy no existe vacuna para prevenir la enfermedad. Aunque en diversas publicaciones de divulgación  se ha comentado que Brasil y Estados Unidos han iniciado con la investigación para desarrollar dicha vacuna.

Región de las Américas

El constante cambio de cifras entre lo reportado oficialmente a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las declaraciones de las autoridades de Salud de los diferentes países de América y las publicaciones en las páginas oficiales de los diferentes ministerios de salud con respecto a los casos autóctonos de zika llama a tomar con reserva las mismas.

El  Secretario de Salud de Colombia reportó en días pasados la presencia de 11,000 casos de infección por virus zika, sin embargo lo publicado por la OMS registra solamente 798 casos de zika, y es aquí donde la controversia se profundiza al revisar el boletín epidemiológico de Colombia reportan solo 1,331 casos confirmados de zika, siendo que la OMS reporta 1,023 casos de zika en todo el Continente.  La información debe tomarse con mucha reserva.

Llama la atención que Colombia no haya reportado complicaciones neurológicas como las que se han visto en Brasil con la microcefalia, o Venezuela y el Salvador que han notificado un aumento inusual de casos de Síndrome de Guillain Barré (SGB) en pacientes con infección por virus Zika.9 Ante la presencia de un elevado número casos de zika en Colombia se esperaría un aumento o la notificación de casos de microcefalia u otras complicaciones.

En octubre del 2015 Brasil reportó un aumento inusual en los casos de microcefalia en el estado de Pernambuco, el Ministerio de Salud reportó 4,783 casos sospechosos de microcefalia y/o malformación congénita del sistema nervioso central posiblemente relacionados con la infección congénita por virus zika. En 2000, la prevalencia de la microcefalia al nacer en Brasil era de 5,5 casos/100,000 nacidos vivos y en 2010 de 5,7 casos/100,000 nacidos vivos. Estos datos demuestran un incremento de 20 veces la tasa observada en años anteriores.  De estos 4,738 casos Brasil ha confirmado solamente 404 casos de microcefalia, de los cuales 17 cuentan con diagnóstico por laboratorio de infección por virus zika. Brasil ha notificado oficialmente 138 casos de zika a la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Estados Unidos de América notificó el pasado enero al CDC un caso de zika en un recién nacido con microcefalia en un hospital de Oahu, Hawai, se cree que  la madre probablemente contrajo la infección por virus zika cuando residía en Brasil.

Se han publicado diversos estudios que podrían establecer la causalidad entre la microcefalia y la infección por virus zika aunque no se ha demostrado. El Ministerio de Salud de Brasil estableció un equipo de trabajo para investigar el posible vínculo entre la microcefalia y la infección por el virus del zika durante el embarazo y para desarrollar un registro de los casos de microcefalia. La Sociedad Brasileña de Genética Médica está trabajando con el grupo de Embriopatías del zika, este grupo revisara todos los casos de microcefalia así como a todos los recién nacidos de madres con sospecha de infección por virus zika durante el embarazo. Y aunque se han revisado 35 casos, los resultados aún no están disponibles, y aun es necesario realizar más estudios, para confirmar el vínculo, determinar la magnitud del riesgo potencial e identificar otros posibles factores de riesgo. Se deben tomar los datos con cautela, ya que puede estar ocurriendo un sobrereporte de casos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en América podrían presentarse hasta 4 millones de casos, recordemos que en 2014 se publicó en el Reporte de Mortalidad y Morbilidad Semanal (MMWR) que los casos de ébola en Sierra Leona y Liberia podrían llegar a hasta 1.4 millones de casos, estas estimaciones no fueron del todo acertadas, ya que en febrero del 2016 la OMS señaló que Sierra Leona y Liberia presentaron 11,867 casos confirmados de ébola, y Guinea presento 3,351 de casos confirmados, dando un total de 15,217 casos confirmados por laboratorio.  Por ello reiteramos la precaución a la hora de tomar en cuenta las cifras que se mencionan sobre los 4 millones de casos esperados de zika.

Ante lo ya descrito, la Dra. Margaret Chan Directora General de la Organización Mundial de la Salud, convocó a la primera Reunión Del Comité de Emergencia sobre el Virus  y determinó el primero de febrero del 2016 una “Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional” (ESPII). Esta Declaración tiene varias recomendaciones para los países afectados y los que pudieran afectarse, a continuación se enlistamos algunas recomendaciones:
 
•         La vigilancia de la microcefalia y Síndrome de Guillain-Barré (SGB) debe ser estandarizada y reforzada.
 
•         Se debe investigar sobre la etiología de los nuevos conglomerados de casos de microcefalia y síndromes neurológicos para determinar si existe una relación causal con el virus zika y otros factores o cofactores.
 
•         Enfatizar en el desarrollo e investigación de las vacunas contra el virus del zika, el tratamiento y los medios de diagnóstico.
 
•         Contar con un plan de respuesta, además de la preparación para el potencial aumento en los síndromes neurológicos y / o malformaciones congénitas.
 
•         Las autoridades nacionales deben garantizar la comunicación y el intercambio de información rápida y oportuna de importancia para la salud pública relevante a esta ESPII.
 
•         Comunicación de riesgos a la población, mejorar la participación de la comunidad.

Una de las recomendaciones más importantes de la OMS es en la que enfatiza que no recomiendan las restricciones a los viajes o al comercio con los países, zonas y / o territorios con la transmisión del virus zika.

Hay quien señala que esta declaración parece ser exagerada, y  que responde a la fuerte crítica que la Organización Mundial de la Salud, recibió durante el pasado brote de ébola en África Occidental, donde la respuesta no llegó en el momento adecuado.

Acciones realizadas en México

En nuestro país, la lucha contra las enfermedades transmitidas por vector como el dengue, el chikungunya y ahora el zika, no es algo nuevo, tenemos desde hace años un “Equipo de Tarea y Respuesta Estratégica en Salud”, este grupo está conformado operativamente por las Direcciones Generales de Epidemiología, Promoción de la Salud y el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades lideradas por la Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud, las acciones que realiza este equipo son las de la vigilancia entomológica, epidemiológica y por laboratorio, promoción de la salud, prevención y atención médica.

Desde que se confirmó el primer caso en América se ha venido reforzando la vigilancia epidemiológica de infección por virus zika a partir de la vigilancia existente para dengue y chikungunya, monitorizando la dispersión y tendencia de infección por virus zika, enfatizando la vigilancia de complicaciones neurológicas y autoinmunes, intensificando la vigilancia de síndromes neurológicos en todos los grupos de edad, vigilancia de anomalías congénitas en recién nacidos vivos, con el objetivo de detectar algún incremento inusual. Se han fortaleciendo los Sistemas de Vigilancia de PFA (Parálisis Flácida Aguda) y VON (Virus del Oeste del Nilo).

Desde mayo del 2015, la Secretaria de Salud se ha enfocado en la difusión de la enfermedad por virus zika, presentando el tema en las Reuniones de Directores de Servicios de Salud,  revisión del tema en el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica, emitiendo avisos preventivos de viaje a Colombia y Brasil, se instauró el algoritmo diagnóstico en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). Con el fin de estandarizar la vigilancia epidemiológica desde el InDRE se emitieron los “Lineamientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de Infección por Virus zika”.  En noviembre del 2015 se diagnosticó el primer caso autóctono en México de zika en el estado de Nuevo León.

Una de las medidas preventivas más importantes es el saneamiento básico a través del cual se lleva a cabo la eliminación de los criaderos de los mosquitos; la participación de Estados y Municipios es indispensable para asegurar estas acciones en las localidades de riesgo.

En cuanto a la difusión del tema se han realizado campañas en medios de comunicación, videoconferencias y teleconferencias con los responsables de salud estatal.

En México en el periodo noviembre 2015 al día 08 de febrero del 2016 tenemos, 65 casos de infección por virus zika confirmados por laboratorio, se deben recordar y utilizar las medidas de protección personales, es de esperarse que el virus se extienda por el territorio nacional en los próximos meses, excepto en las zonas por encima de los 1,900 metros sobre el nivel del mar como la Ciudad de México.

Llevando a cabo búsquedas en las bases de datos de artículos médicos y científicos hemos visto en los últimos días un aumento considerable en las publicaciones pasando de 121 a más de 200 en pocos días, entre los más importante podíamos destacar el publicado en el  New England Journal of Medicine que analiza el caso de una mujer  extranjera que había vivido y trabajado en Natal, Brasil desde diciembre 2013 quedando embarazada a finales de febrero del 2015. Durante la semana 13 de gestación, presentó un cuadro clínico caracterizado por fiebre alta, seguida de dolor musculo-esquelético severo, dolor retro-ocular, prurito y exantema máculopapular generalizado. Debido a la epidemia que ocurría en esa comunidad, se sospechó de infección por virus zika, pero no se realizaron pruebas de laboratorio para el diagnóstico. Una vez que la paciente había vuelto a su lugar de origen en la semana 29 de gestación se le realizó un ultrasonido el cual demostró los primeros signos de anomalías fetales.

El cuadro clínico fue sospechoso para infección viral fetal y debido al daño cerebral y la microcefalia, se estableció un mal pronóstico para la salud del neonato. La madre solicitó la terminación del embarazo y su solicitud fue aprobada por los comités de ética. El embarazó se terminó a las 32 semanas de gestación, y la única anomalía morfológica fue una prominente microcefalia. Después de una consulta genética no se sospechó de síndromes o enfermedades genéticas,  y después de varios estudios la autopsia del producto parece establecer por primera vez una asociación que pudiera ser causal entre la infección por virus de zika y la microcefalia.

En las próximas semanas y meses se incrementara el número de publicaciones con evidencia científica, esperando que estas publicaciones respondan todas las preguntas planteadas sobre todo las relacionadas con las complicaciones que han sido descritas en los países de América, como la causalidad de la microcefalia con el virus zika.

Debemos recordar que el verdadero enemigo es el mosquito que trasmite esta enfermedad, por ello hay que reforzar las medidas de control del mismo, lavar, tapar voltear y tirar todo recipiente que pueda acumular agua, utilizar ropa de manga larga, pantalón y repelente.

Habrá que estar alertas a la nueva evidencia para informar sin alarmar.

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud.