Llegó el momento de tomar esta pregunta con toda seriedad: ¿puede un chatbot ser un terapeuta? Para responderla con algo de evidencia, necesitamos dejar de lado tanto los reflejos tecnofóbicos como el entusiasmo tecnoptimista.
De igual manera, no se podría arrojar una respuesta sin antes pasar por un reconocimiento de los límites técnicos de los grandes modelos del lenguaje, base de cualquier chatbot psicoterapéutico, y un reconocimiento necesario de las limitaciones que ya existen en la atención en salud mental: falta de acceso, altos costos, saturación de servicios, tiempos largos de espera, violencia de género, desigualdad territorial, estigmas para pedir ayuda, poca continuidad en los tratamientos y una cantidad creciente de prevalencia de ansiedad y depresión. Tanto la IA debe ser auditada en estas dimensiones tan sensibles como reconocer que, en temas de salud mental, estamos rebasados y toda ayuda, sea tecnológica o no, puede ser importante. Sin duda, el debate no es únicamente si un LLM puede o no convertirse en “terapeuta”. El punto de partida es otro: la gente ya intercambia problemáticas emocionales con estos sistemas, les pide consejos, busca consuelo, asiste sus decisiones, ordena sus angustias y ensaya respuestas interpersonales íntimas frente a una interfaz conversacional. Antes de decidir si eso debe llamarse terapia, hay que reconocer que ya existe como práctica social. Inclusive, en la problematización más amplia, habría que preguntarse si realmente puede hablarse de atención a la salud mental sin tecnología. La clínica siempre ha estado mediada por técnicas, diagnósticos, fármacos, en el marco psiquiátrico, objetos, expedientes, investigación y pruebas; nada de eso sería posible sin tecnología. Ni hablar del caso de ELIZA, del MIT, uno de los primeros chatbots orientados a temas psicoemocionales. Durante la pandemia, por ejemplo, muchas terapias migraron a Zoom u otras plataformas digitales, y eso no eliminó su carácter clínico; al contrario, como muestra un estudio de Julia Shaver, disponible en PubMed, aumentó el uso mensual promedio de servicios de salud mental, que fue 11% mayor entre septiembre de 2020 y diciembre de 2022 que en 2019, impulsado en parte por visitas virtuales. El chatbot, entonces, no inaugura la mediación técnico-tecnológica en salud mental; es más bien su ejemplo más contemporáneo.
Mi postura es matizada: requerimos de la tecnología, pero debemos atender la poca evidencia hasta el momento. Las revisiones señalan que los LLM tienen potencial en salud mental, pero su eficacia clínica sigue siendo incierta. Faltan evaluaciones sólidas, metaanálisis y estudios en poblaciones clínicamente diagnosticadas. En otras palabras: pueden ser herramientas útiles o problemáticas, pero todavía no sabemos con suficiente claridad cuándo ayudan y cuándo no, cuándo fallan y cuándo pueden producir daños psicoemocionales. La evidencia publicada en Nature Machine Intelligence abre un horizonte especialmente delicado en al menos cuatro áreas: primero, la posible generación de dependencia emocional, pues muchas interacciones pueden parecer eficaces en el corto plazo sin que exista evidencia suficiente sobre sus efectos sostenidos a largo plazo; segundo, la falta de marcos regulatorios, ya que la práctica avanza mucho más rápido que la investigación y las leyes; tercero, los problemas de seguridad y datos personales, como muestran casos recientes vinculados con BetterHelp y Meta; y cuarto, el sesgo hacia enfoques cognitivo-conductuales como si fueran el único material clínico legítimo o disponible, quitando a las intervenciones una diversidad tan necesaria.
Otro gran problema es metodológico: ¿cómo evaluar esto sin indicadores? Además, no debe evaluarse sólo por respuestas aisladas, sino por trayectorias completas de conversación, porque el daño, como muestra la evidencia, puede aparecer acumulativamente.
Un último gran problema tiene que ver con la dimensión “humana” y “conversacional” de la terapia. Aunque los modelos de lenguaje tienden a ser antropomorfizados por quienes interactúan con ellos, es decir, pueden ser percibidos como si comprendieran, escucharan o empatizaran, esto no significa que exista una relación terapéutica en sentido estricto. La terapia no se reduce a responder con amabilidad o adulación, validar emociones o sugerir estrategias de afrontamiento y ya. Implica una relación clínica situada, responsabilidad profesional, lectura del contexto, manejo del riesgo, seguimiento del proceso y capacidad de intervenir ante situaciones complejas. Justamente ahí aparece una diferencia central: el chatbot puede simular rasgos conversacionales de cuidado, pero no puede asumir plenamente las responsabilidades éticas, afectivas y clínicas de un terapeuta humano.
Ahora, jugando un poco, como dicen, “al abogado del diablo”, tampoco la extendida investigación psicológica, la expansión de terapias científicas ni el aumento de profesionales (en México, según el IMCO, hay 32,710 nuevos egresados de Psicología al mercado laboral al año) han resuelto por sí mismos la crisis contemporánea de salud mental. En el primer capítulo de ¿Por qué el psicoanálisis?, Elisabeth Roudinesco plantea que el sufrimiento psíquico aparece hoy bajo la forma dominante de la depresión y que el sujeto contemporáneo que se atiende transita de una terapia a otra, del psicoanálisis a la psicofarmacología, del conductismo al humanismo, de la psicoterapia a las medicinas alternativas, sin necesariamente encontrar mucho éxito. El problema no es que estas prácticas sean inútiles, sino que muchas veces funcionan dentro de una lógica constreñida a marcos interpretativos simples para problemas complejos: alivian síntomas, ofrecen contención o mejoran temporalmente el estado del paciente, pero no siempre alcanzan a comprender las causas sociales, fisiológicas, conductuales, políticas, cognitivas y afectivas de aquello que atienden.
Terminaría con una idea. En el CEIICH de la UNAM estamos realizando una investigación con psicólogas y psicólogos y, aunque apenas está en proceso, hemos podido advertir que los profesionales menos alfabetizados tienden a percibir de manera más pesimista el alcance de la IA. Esto me parece fundamental: más que preguntarnos si un chatbot puede ser terapeuta, debemos tener (por ahora) terapeutas que entiendan, difundan y auditen, con la mayor profundidad posible, las limitaciones y alcances de un chatbot.