La ruta sinuosa de la atención universal de la salud

La atención universal de la salud es uno de los fines de la seguridad social desde su impulso a mediados del siglo XX. En México, este camino gradual se inicia con la promulgación de las leyes del Seguro Social (1943) y del ISSSTE (1959). La estrategia para lograrlo ha ido variando conforme cambian las circunstancias económicas y políticas y extendiéndose gradualmente.

La primera forma de aumentar la cobertura en servicios de salud fue el esquema de cobro de contribuciones a los empleadores o patrones sobre la nómina, para proteger de los riesgos de enfermedades y maternidad a los trabajadores directamente y después a sus beneficiarios (esposa, hijos y dependientes).

En la década de los cuarenta hubo una oposición significativa de los patrones al Seguro Social por dos razones primordiales: consideraban que la salud pública debía atenderla directamente el gobierno con hospitales que dependieran del gobierno central –ya fuera nacional o locales- y que la cuota obrero-patronal iba a distorsionar el mercado de trabajo y afectar artificialmente los precios de los bienes y servicios. Hubo campañas de desprestigio al Seguro Social y los principales argumentos fueron que no era un seguro –no estaba creando reservas actuariales suficientes- y no era social, ya que sólo protegía a la economía formal. A pesar de lo anterior, el IMSS y el ISSSTE aumentaron exponencialmente el número de derechohabientes y creció significativamente su infraestructura, financiándose con parte de las reservas pensionarias de ambos institutos.

La Ley del Seguro Social de 1973 introdujo el esquema de incorporación voluntaria al régimen obligatorio con lo que se pretendía extender la cobertura a los trabajadores de la economía informal como son: los independientes, los de empresas familiares, los domésticos, los del campo, entre otros y se establecieron regímenes especiales de cotización y atención médica. En 1986, se incluyó a los estudiantes. Este es el primer intento de universalización de los servicios médicos con base en la contribución de los propios beneficiarios con subsidio gubernamental o del sistema. Esto permitió llegar a una cobertura que ronda, desde entonces, en un 40%.

En la década de los setenta, el gobierno federal optó por utilizar la infraestructura y organización del IMSS para extender la atención a la salud a zonas marginadas –rurales y urbanas- a través del programa IMSS-COPLAMAR fondeado con recursos presupuestales, es decir, con el fondo general de impuestos. En ese sentido, este organismo público simultáneamente llevaba a cabo acciones de seguridad social extendida a trabajadores de la economía informal y de asistencia social.

Paralelamente a la seguridad social, los gobiernos federal y locales impulsaron una red de servicios médicos asistenciales de atención a población abierta que se descentralizó en los años ochenta y noventa con resultados disparejos, dependiendo el gasto disponible y la presencia de los institutos de seguridad social.

La descentralización de la salud a las entidades federativas dispersó el gasto en esta materia y duplicó el esfuerzo para atender a un mismo grupo poblacional. Esto, aunado a la existencia de por los menos dos regímenes de seguridad social, provocó que haya personas que gozan de 3 o más regímenes de protección y otras excluidas. Hoy el principal reto es mejorar la calidad y la distribución equitativa de la oferta y con ello garantizar el acceso a la totalidad de la población.

La atención desigual por estrato social o regional e insuficiente prevalecen. La universalización de la salud fue la finalidad de la creación del seguro de salud familiar en el IMSS (1997) y el seguro popular en la Secretaría de Salud Federal (2001). No son asistenciales y se basan en la integración de reservas para financiar eventos futuros. La cobertura aumentó significativamente, pero no se erradicó la ineficiencia en la asignación de los recursos disponibles. Hay hospitales sin doctores y doctores especialistas desaprovechados.

Los proyectos para que haya un paquete básico para todos los habitantes del país han enfrentado varios obstáculos como las diferentes formas de cotización a los institutos de seguridad social, la limitación de la oferta de servicios médicos públicos, los regímenes de atención diferenciados por tipo de derechohabiente, la diversidad de fuentes de financiamiento, la dispersión de la compra pública de los insumos para la salud, la falta de controles en el gasto federalizado de salud, la existencia de varios regímenes laborales para el personal de la salud, entre otros.

La universalización de la salud es viable, siempre y cuando se diseñe una estrategia realista que garantice un financiamiento a futuro de la salud de una población que envejece y cambia su perfil morfológico. El gasto directo vía presupuesto es una buena opción si se modifica de tajo la forma contribución a la seguridad social, que implicaría no más pagos sobre la nómina o un pago fijo sin importar el ingreso del trabajador. Cualquier otra reforma sería cosmética y sólo aumentarían las contradicciones, ineficiencias y duplicidades del sistema actual.