El 14 de octubre se conmemora el Día Mundial de los Cuidados Paliativos (CP) que tiene como fin comunicar la relevancia de la adecuada atención a pacientes que padecen dolor crónico, sea por una enfermedad crónica o en su caso, se encuentren en fase terminal del padecimiento, donde el dolor persistente y severo se hace presente y da lugar a que profesionales de la salud especializados ofrezcan tratamientos que logra controlarlo de manera integral. Cabe precisar que desde 2004, se celebra dicha fecha por iniciativa de Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).
El dolor crónico (DC) no sólo se asocia a alguna enfermedad preexistente, sino también con la edad, donde se demuestra que los adultos mayores enfrentan esta condición en poco más del 40% de los casos y ha llevado definir tal condición como una enfermedad, reconocida en la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión 11 (CIE-11) en 2019, de parte de la Organización Mundial de la Salud que clasifica en siete grupos y motiva a los sistemas de salud a orientar mayores esfuerzos para un tratamiento dedicado con recursos humanos especializados, financiamiento y tratamientos ad hoc.
En estudios recientes se considera que, en México, cerca de 29 millones de habitantes enfrentan esta enfermedad y conforme a estimaciones realizadas por INEFAM, solo 10 millones reciben un tratamiento adecuado, razón por la que es imperante contar pronto con políticas públicas de salud ex profeso que garanticen su financiamiento para lograr la mayor cobertura posible.
Han ocurrido esfuerzos importantes en nuestro país desde 2014, donde el Consejo de Salubridad General (CSG) señaló la obligatoriedad de contar con esquemas de manejo integral de CP (en el que se considera la atención al DC) a propósito de la publicación de loa NOM-11 que define los criterios para la atención de los enfermos que requieren de estos cuidados. En 2016, el CSG hace extensiva tal obligación para pacientes pediátricos.
Pero ¿cómo se otorga la atención integral al DC y su aplicación de la medicina paliativa en México? ¿Cuáles son las condiciones que guardan los establecimientos médicos públicos y privados para garantizar lo señalado en la NOM-11? Por ello, el CSG publicó en septiembre de 2021 en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el exhorto para conocer la condición que guardan dichos establecimientos, a través de la “Cédula para el Diagnóstico Situacional sobre el Control del Dolor Crónico y la aplicación de la Medicina Paliaitiva” en aspectos tales como infraestructura, capital humano, insumos, estadísticas sobre pacientes y consultas, así como labores de investigación y enseñanza.
El equipo de INEFAM se dio a la tarea de solicitar las cédulas contestadas por las instituciones de salud al CSG por vía de transparencia, y con ello, elaborar un análisis sobre el estado que guardan estos servicios. Los hallazgos son relevantes y dibujan una realidad que pone en claro el reto por mejorar estos servicios ante condiciones heterogéneas y sus necesidades de inversión para el cumplimiento pleno al que se encuentran comprometidos con la población mexicana.
Los principales hallazgos se describen a continuación:
Solo 264 unidades médicas (UM) respondieron, de las cuales, 190 brindan atención de CP y/o mayoritariamente del sector público. El mayor número de respuestas provienen de las UMA de la Secretaría de Salud (100), del ISSSTE (23) ISSEMyM (22), PEMEX (17), del sector privado (15) y del IMSS solo respondieron cuatro. Se observa, entonces que el alcance del exhorto fue corto al existir más UM que no contestaron y que son identificadas más adelante en este texto.
Se identificaron 168 UM que cuentan clínicas para CP/DC.
También se observa que solo 74 UM cuentan con un servicio (es decir, señalan tener CP o DC).
Sólo 49 UM tienen un espacio exclusivo para otorgar de maneral integral los servicios, 22 más comparten espacio con alguna otra especialidad médica dentro de la institución, tales como “oncología”, “hospitalización” (sic) o “reumatología”, siendo esta última en donde ocurre con mayor frecuencia.
Ocurre alta concentración geográfica, pues en Ciudad de México se localizan 46 UM con el 24%, seguida por el Estado de México con 23 UM (12%). Veracruz y Nuevo León acumulan 25 UM (24%) y Jalisco solo tiene nueve UM (5%). Varios estados solo tienen una UM como ocurre en Guerrero, Colima, Campeche o Tamaulipas, lo que da cuenta de la severa dificultad por contar de manera pronta y puntual con la atención médica de aliviar el DC o contar con CP.
Los horarios y días de atención son limitados, pues en el 50% de los casos la jornada es de 5 días, y en 22% es de 7 días. 70% de las UM cubren sus jornadas de atención con sólo un consultorio.
68% de estos establecimientos brindan servicios de visita domiciliaria, con apoyo de un equipo multidisciplinario.
También manifestaron que en el 33% de las UM ocurre desabasto de opioides y de otros insumos, en donde destaca la buprenorfina sublingual con falta de disponibilidad en el 65% de los casos.
Con la información que deriva de la cédulas respondidas, la plantilla de profesionales de la salud especializados es heterogéneo, pues cuentan en varios casos con poco personal y no tienen a todos los especialistas para cumplir con la atención integral, por lo que demanda contar plazas específicas de psicología, enfermería, trabajo social, atención domiciliaria y con medicina paliativa, coordinador por un jefe que cuente con la especialidad y coordine los trabajos requeridos según las plazas señaladas.
El área de CP/DC debe considerarse al mismo nivel que otras especialidades como pediatría, oncología, traumatología, y no como dependiente de alguna de estas áreas, siendo más común que así suceda con anestesiología, ya que tal condición es limitante en su desenvolvimiento y no contar con un propio presupuesto. Demanda en consecuencia rediseño de organigramas entre las instituciones que cuentan con estos servicios.
Debe de marcarse como una prioridad contar con estas UM con plantillas completas, ante la evidencia de las respuestas de las cédulas donde se contabilizan menos de mil profesionales de la salud dedicados a este servicio.
En paralelo, el equipo de INEFAM identificó otras 130 UM que debieron responder la cédula, particularmente 29 del IMSS, 35 de ISSSTE y 35 estatales asociadas al moribundo INSABI. Tal omisión es preocupante al no tener detalle de sus condiciones y limita la toma de decisiones en la conformación de políticas en favor de estas, así como identificar sus necesidades de personal y presupuestarias.
Algunos de estos hallazgos fueron presentados en el III Foro Legislativo, celebrado el pasado 26 de julio. “Continuidad y avances de las políticas públicas, legislación y presupuesto, para medicina de dolor, paliativa o cuidados de soporte”, presidido por la Senadora Nestora Salgado, quien días antes, el 18 de ese mismo mes, publicó en la gaceta parlamentaria el punto de acuerdo para solicitar un incremento presupuestal de al menos 6.28 mil millones de pesos para cada año y atender con tratamientos adecuados entre las instituciones públicas de salud a 17.3 millones de personas, ante las evidencias de no tener ningún tratamiento, o con tratamientos “alternativos” o en su caso, solo se les prescriban paracetamol o diclofenaco que no resuelven su condición de DC.
Queda pendiente cumplir con lo señalado en el objetivo 5.1.8 del Programa Sectorial de Salud 2019-2024, que señala “Promover los cuidados paliativos de manera eficiente y segura, para procurar la calidad de viday el alivio de pacientes con enfermedad avanzada y en fase terminal”.
Es urgente hacer del conocimiento a los tomadores de decisiones gubernamentales, así como entre los profesionales de la salud lo que es la asistencia paliativa y el lugar que debe ocupar entre las instituciones de salud, así como la importancia de una adecuada prescripción acompañada de una adecuado abasto, que repercute en beneficios sociales y sobre todo a los pacientes que tienen el derecho humano de no vivir con dolor.
Director General del Instituto Farmacéutico (INEFAM)
