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La fragmentación del sistema de salud

Especialistas advierten que el Seguro Popular segmentó aún más el esquema de atención al generar modelos distintos en cada entidad, pero sin resolver problemas de falta de equidad y baja calidad en el servicio; piden que se realice una reforma integral
Martes 13 de abril de 2010 Thelma Gómez Durán | El Universal
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México sufre un mal crónico: la incapacidad de garantizar el derecho a la salud de todos los mexicanos. Para hacer frente a esta enfermedad se creó el Seguro Popular. El remedio no tuvo el efecto prometido, al contrario, el sistema de salud se fragmentó más, sigue siendo falto de equidad y deficiente.

La investigadora Nuria Homedes, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas, lo explica así: “El sistema de salud de México ya tenía al IMSS, al ISSSTE y a la Secretaría de Salud que atendía a toda la población abierta. Pero con el Seguro Popular, ahora se suma otra segmentación más: las personas que tienen Seguro Popular y las que no”.

Esta fragmentación, coinciden especialistas, provoca una ineficiencia en el uso de recursos públicos destinados al sector salud del país.

Por ello, concuerdan, el sistema de salud mexicano requiere con urgencia una intervención profunda, una “reforma integral”. Sólo así, advierten, será eficiente la inversión, se podrá elevar la calidad de los servicios y se garantizará el derecho a la salud de todos los mexicanos.

La necesidad de un cambio profundo del sistema de salud se puso en la mesa desde el sexenio de Vicente Fox.

Entonces se advirtió sobre la urgencia de crear un mecanismo que permitiera acceder a los servicios de salud a la población que no estaba asegurada al IMSS o al ISSSTE.

En la revista Salud Pública de México, publicada en noviembre de 2004, Julio Frenk dice que una opción que tenían para incorporar un seguro público universal era “montarlo sobre el Seguro de Salud para la Familia”, que ya existe en el interior del IMSS. “Se concluyó con el director del IMSS (en ese entonces Santiago Levy) que no era una buena idea”.

Nuria Homedes, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas, piensa lo contrario: “Hubiese sido más lógico aprovechar la infraestructura del IMSS, que crear una infraestructura nueva dentro de la Secretaría de Salud”.

Especialistas en el tema coinciden en que no se hizo a través del IMSS, porque no se quiso enfrentar al sindicato.

El cabildeo de Julio Frenk

Se optó por crear el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), conocido como Seguro Popular, y montarlo en el sistema de salud. Para ello, Julio Frenk realizó un fuerte cabildeo —de casi dos años— con secretarios de estado, gobernadores, legisladores y líderes de partidos políticos. Así lo explica en la revista Salud Pública de México.

Ahí mismo cuenta cómo logró que la reforma fuera aprobada por mayoría en el Congreso. Y confiesa: “Fue muy importante plantear desde el principio el compromiso de que aquí, todos nos íbamos colgar la medalla”.

Así, el Seguro Popular comenzó a funcionar como programa piloto desde 2003. En 2004, arrancó formalmente.

EL UNIVERSAL pidió una entrevista con Frenk, para pedirle su evaluación del Seguro Popular. Hasta ahora no hay respuesta de su oficina en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, donde fue nombrado decano en 2009.

En su artículo “Twenty-five years of Convoluted Health Reforms in México”, publicado en agosto de 2009 en la revista PloS Medicinemm, Nuria Homedes y Antonio Ugalde critican al Seguro Popular, al considerar que “fragmentó y estratificó aún más el sistema de salud”.

En entrevista, ambos dicen: “Se creó un modelo que no es adecuado para responder a las necesidades de México”.

En la revista Economía Informa, de noviembre de 2006, Leonardo Lomelí, actual director de la Facultad de Economía de la UNAM, señaló que “las reformas fragmentarias solamente han reforzado la segmentación original de la seguridad social en México, ofreciendo soluciones de corto plazo que acarrean mayores costos y complicaciones a largo plazo”.

El rompecabezas del seguro

Uno de los grandes problemas del Seguro Popular, mencionan Homedes y Ugalde ha sido que los estados, “al implementar el seguro, no siempre siguieron los lineamientos del esquema”.

Y es que con el Seguro Popular, también se crearon Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). Pero resulta que cada entidad creó su REPSS a su gusto.

La muestra de ello es que 24 estados cuentan con regímenes que están bajo el mando directo de las secretarías de salud estatales, por lo que no tienen capacidad técnica ni autonomía de gestión para administrar los recursos.

Mientras que seis estados tienen REPSS que forman parte de la estructura de las Secretarías de Salud estatales, aunque cuentan con autonomía para el manejo de sus recursos. Sólo Baja California y Veracruz tienen REPSS descentralizados, con personalidad jurídica, autoridad y capacidad de decisión.

Gustavo Leal Fernández, investigador de la UAM, señala que el Seguro Popular duplicó las estructuras de las estructuras de las secretarías de salud, lo que hace más difícil el control de los recursos. “Los gobiernos estatales reciben el dinero del Seguro Popular y lo usan como quieren y esos recursos no llegan al frente de operación, que es donde se necesitan”.

Desde 2007, una evaluación del Instituto Nacional de Salud Pública alertaba de la necesidad de definir las funciones y competencias entre las Secretarías Estatales de Salud y los REPSS. Sobre todo porque señalaba que “la autonomía legal de los REPSS no necesariamente los mantiene a salvo de presiones para el manejo discrecional de los recursos”.

Esta “diversidad” de modelos también ha tenido un impacto en la forma en que se distribuyen los recursos destinados al Seguro Popular.

 

Desigualdad geográfica

Homedes y Ugalde resaltan “que el intento del gobierno federal por equilibrar las desigualdades geográficas de la salud, no ha funcionado”.

Su afirmación cobra sustento cuando se revisan las aportaciones realizadas por la CNPSS a los estados, por conceptos de Cuota Social (número de afiliados) y Aportación Solidaria Federal (cantidad que se calcula por las necesidades de salud, esfuerzo estatal y desempeño de la entidad en el Seguro Popular).

En 2008, nueve estados no recibieron Aportación Social Federal, entre ellos Yucatán, Sonora, Nayarit y Campeche. Mientras que los estados que más recursos recibieron por este concepto fueron Veracruz (mil 201 millones, 755 mil pesos), estado de México (mil, 185 millones 342 mil pesos) y Guanajuato (mil 219 millones 53 mil pesos).

Alejandro González, de Gestión Social y Cooperación (Gesoc), dice que al analizar las aportaciones que, por ley, deben hacer los estados, se ha visto que “las entidades no está aportando dinero de sus arcas para el Seguro Popular”.

Nuria Homedes y Antonio Ugalde señalan que los estados más pobres son los que más población no derechohabiente tienen, por lo que, en teoría, serían los que deberían tener los padrones con mayor número de afiliados y, por lo tanto, aportar más recursos para el Seguro. “Pero estos estados no tienen la capacidad financiera para hacerlo”, señalan.

Las desigualdades geográficas que buscó combatir el Seguro Popular aún siguen vigentes. Estas cifras las muestran: en la Montaña de Guerrero mueren 89 niños por cada mil nacidos vivos, cuando el promedio nacional es de 28. Además, 281 mujeres indígenas mueren por cada 100 mil partos; el promedio nacional es de 51, según datos de la organización Fundar.

Además, 10 estados del país concentran poco más de la mitad (56.3%) de los hospitales que están acreditados por el Seguro Popular para atender enfermedades consideradas como generadoras de “gastos catastróficos”, es decir, gastos que empobrecen a una familia.

Las entidades que concentran estos hospitales son: el Distrito Federal (22), Jalisco (13), Chihuahua (11), Guanajuato (10), Chiapas, estado de México, Tamaulipas, Michoacán (9), Veracruz y Aguascalientes (8).

“Con estas condiciones, el sistema público de salud es incapaz de proveer de una verdadera cobertura universal”, menciona Briseida Lavaille, de la Fundar, Centro de Análisis e Investigación.

Además se propicia que existan afiliados de primera y de tercera, todo depende del estado en donde vivan.

Atención heterogénea

El mismo Salomón Chertorivski, titular de la CNPSS, reconoce en entrevista que se tienen “modelos de Seguro Popular y de atención a la salud heterogéneos... existen diferentes prácticas y modelajes que han desarrollado los estados”.

Para combatir estas diferencias, la Comisión tiene como objetivo impulsar “una segunda generación de reformas al Sistema de Financiamiento a la Salud”, para homogenizar los modelos estatales de Seguro Popular.

Sin embargo, especialistas y organizaciones coinciden: lo que se necesita es una reforma “profunda e integral”. Sobre todo, aseguran, si es que se desea tener una cobertura universal.

Reforma integral

A finales de 2006, la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud señaló que “idealmente, la reforma integral del sistema de salud debería hacerse con base en una concentración de los sistemas actuales (IMSS, ISSSTE, Salud), para generar la mayor eficiencia... hacerlo puede llevar años sino décadas debido a los predecibles obstáculos políticos”.

En ello coincide John Scott, del CIDE. “Con una reforma integral la mayoría de la población saldría ganando, pero sí habría algunos perdedores, sobre todo los sindicatos, porque varios de los privilegios que tienen serían difíciles de sostener con una reforma integral”.

Scott resalta que el reto mayor es quitar la separación que existe entre la seguridad social y los programas de protección social. “Es un problema de visión política y que un gobierno tome la iniciativa de realizar esa reforma que es muy compleja, pero que sí es factible realizar”, asegura.

Y explica por qué es posible: “Si tomamos todo el gasto en salud que el país realiza, el que se ejerce vía seguridad social y vía población abierta, sería suficiente para financiar un seguro universal de salud para la población en su conjunto”.

El problema, dice John Scott, es cómo se está ejerciendo ese gasto. “Actualmente, se ejerce en un sistema muy fraccionado y dividido en instituciones de seguridad social”.

Briseida Lavaille, de Fundar, menciona que se requiere una reforma que garantice el derecho a la salud de los mexicanos, lo cual implica que el Estado cuente con un número suficiente de bienes y servicios públicos de salud.

Para Nora Lustig, quien fue presidenta de la hoy desaparecida Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, cualquier reforma que México realice tiene que contemplar la mejora en la calidad de los servicios y los mecanismos de rendición de cuentas.



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