México vive un periodo intenso de discusión, evaluación y actualización de políticas públicas de cara al inicio de la Presidencia de Felipe Calderón. Se han multiplicado foros y grupos de trabajo a fin de precisar propuestas. El miércoles se llevó a cabo en el CIDE un taller sobre las perspectivas de la política de salud. Se congregó un grupo plural de académicos, expertos, servidores públicos y miembros del empresariado. Los resultados ameritan atención, pues indican que en salud se ha avanzado mucho hacia una visión común de dónde se encuentra México y, más importante, de hacia dónde caminar.

La problemática puede resumirse en diez puntos. Primero, el sistema de salud se caracteriza por estar constituido por varios subsistemas, diferenciados con base en la posición de la persona en el mercado laboral. Cada uno de estos subsistemas presta servicios de cobertura y calidad distintos, lo que introduce grandes diferencias. El trabajador de una empresa del sector privado formal es atendido por el IMSS, el de Pemex por sus propios servicios médicos, y el autoempleado o el asociado con una organización informal por instituciones públicas de salud, federales o estatales, cada vez más en el esquema del Seguro Popular de Salud (SPS). Una parte mínima de la población cuenta con seguro médico privado (gastos mayores), y se atiende con prestadores privados. Las inequidades saltan a la vista.

Segundo, excepto por el privado, cada uno de esos sistemas está integrado verticalmente, en el sentido que abarca desde aspectos financieros (generar recursos, cobrar cuotas, etcétera), hasta proveer los servicios correspondientes, con personal y en instalaciones propios. Tercero, en todo sistema de salud es inevitable racionar los servicios, pues como se dijo en el taller, no es posible proporcionar "todos a todos".

Esto puede lograrse por medio de largas filas, que difieren tratamientos y cirugías, o de definir "paquetes" distintos para cada sistema. En México se recurre a una mezcla de estas opciones para racionar. El ejemplo más claro son las diferencias entre los servicios médicos incluidos en el "paquete" del IMSS y los del SPS.

Cuarto. Los sistemas anteriores son estancos aislados. Aun habiendo capacidad ociosa en uno, en una localidad específica en un momento determinado, no puede ser aprovechada por pacientes encasillados en otro sistema. Apenas recientemente se desarrollaron convenios de apoyo mutuo limitado entre IMSS e ISSSTE. Además, salvo contadas excepciones, los sistemas públicos de salud no recurren a prestadores privados para atender a sus derechohabientes. Los intentos por avanzar en esa dirección enfrentan feroz resistencia de sindicatos y otros grupos de interés.

Quinto. Diversos indicadores evidencian ineficiencias sustanciales en la operación de los sistemas públicos de salud, entre éstos y al interior de cada uno. Por ejemplo, debido a su fragmentación los gastos de administración se multiplican hasta alcanzar 9.5% del total, en comparación con 1% en Dinamarca. Otro ejemplo es que en el IMSS se practican 5.5 cirugías diarias por quirófano en Jalisco, mientras que en hospitales de salud sólo 2.7. Un dato escalofriante, que se aportó en el taller, es que de las intervenciones quirúrgicas que no se llevan a cabo, más de 70% responden a causas no imputables a la condición clínica del paciente.

Sexto. En México el gasto público en salud es insuficiente, pues representa 2.8% del PIB. Si se compara con otros países con un producto per capita similar, dicha insuficiencia es clara: 3.0% en Brasil, 4.8% en Costa Rica y 5.2% en Uruguay. Sin embargo, existe una resistencia extendida para destinar más recursos públicos a la salud, debido a las reconocidas ineficiencias que caracterizan al sector.

Cuando la discusión desemboca en subordinar más recursos a un aumento de eficiencia, rechazando esfuerzos paralelos, ésta se vuelve ideológica y acorrala al país en el dilema del huevo o la gallina. En todo caso, el SPS rompió esa dinámica, pues puso recursos por delante, si bien hasta ahora no se percibe un compromiso real y efectivo de instituciones del sector salud para mejorar su eficiencia.

Séptimo. Debido a que al individuo se le encasilla con la institución, clínica, y hasta el médico que lo atenderá, sin poder elegir, no existen los contrapesos que resultarían de la competencia entre prestadores públicos e, incluso, entre éstos y los privados. Que una persona no pueda acudir libremente a la clínica de su elección, esto es, la no portabilidad del derecho a servicios médicos, no sólo afecta su bienestar, sino también la eficiencia del sistema en su conjunto.

Octavo. Se carece de información para evaluar con objetividad la calidad de los servicios de salud que proporciona el sistema. En el taller se comentó que, por ejemplo, una empresa no tiene cómo determinar si sus trabajadores en Guadalajara reciben mejores o peores servicios del IMSS que aquellos en Monterrey o Puebla.

Esta deficiencia es similar a la existente en educación, donde apenas se inician ejercicios sistemáticos y transparentes de evaluación.

Noveno. A diferencia de otros temas, en salud se da una convergencia hacia una visión compartida del futuro. No sin excepciones, se coincide en avanzar hacia una cobertura universal (todos los mexicanos con acceso a servicios de salud), sufragados con recursos de la recaudación general, no con contribuciones específicas.

También se reconoce que es indispensable eliminar la compartamentalización del sistema, lo que requiere definir un paquete mínimo de servicios (diferenciado por región) que pueda complementarse. Por último, se reconoce la necesidad de introducir más competencia entre prestadores de servicios, públicos y privados.

Décimo. Más que en cualquier otro sector, en salud se está cerca de una visión de reforma relativamente generalizada, que además parece alcanzable en términos financieros. El problema crítico es crear una opinión mayoritaria capaz de concretarla.

jreyes@structura.com.mx

Economista